儿童常见骨折之肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，是肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。

临床表现

肱骨髁上骨折多为儿童，伤后可出现局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍，无移位的骨折缺乏明显的体征，而肘关节渗出可能是唯一的临床体征。在肘肌下方的关节囊最为表浅，关节渗出时在此处可触及到柔软的关节囊，又称为柔韧点（softspot）。柔韧点通常位于桡骨头中央与鹰嘴尖端连线的前方。

如果为髁上Ⅲ型骨折，肘部出现两个成角畸形，因而呈现S形外观。在上臂远端的前方通常有皮下瘀血，如果是骨折完全移位，骨折远端穿通肱肌，皮下出血则更为严重。因此，在肘前方出现皮肤皱折征（puckersign），通常表明骨折近端的骨性突起刺入真皮层。如果伴有桡神经损伤，可出现拇背伸受限；正中神经损伤，可出现拇指与示指不能主动屈曲；尺神经损伤，可出现分指、双指交叉受限。

诊断

（1）诊断依据

①有外伤史；②临床症状和体征：局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍；③X线摄片可见肱骨髁上骨折线及移位的骨折块。

（2）鉴别诊断

注意与肘关节脱位相鉴别，但伸展型髁上骨折与肘关节脱位的鉴别存在一定的困难。在肱骨髁上骨折，肱骨上髁与鹰嘴保持着正常的解剖关系。但在肘关节脱位，由于鹰嘴位于肱骨上髁的后方，则更为突出，与髁上骨折比较，肘关节脱位的前臂突起位于更远端。在鉴别肱骨髁上骨折与肘关节脱位方面，是否有骨擦音也有一定的作用，有时很难引出骨擦音。因为有严重的肿胀和疼痛，诱发骨擦音的操作往往引起患儿哭叫。又因为可产生神经血管损伤的危险。因此，应该避免诱发骨擦音的操作。行X线检查可帮助鉴别。

分型

肱骨髁上骨折的标准分型，是将其分为伸直型和屈曲型。屈曲型少见，侧位X线片示骨折远端位于肱骨干前方。伸直型常见，Gartland将其分为Ⅰ～Ⅲ型（表1）。

表1　肱骨髁上骨折的Gartland分型

治疗

在最佳治疗前，肘关节应暂时固定于屈曲20°～30°的位置，此位置不仅是使患者舒适，也是将神经血管结构的张力减少到最低的位置。

（1）Ⅰ型肱骨髁上骨折：只需要石膏后托或管型石膏托外固定，通常在肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位上，用长臂石膏托外固定3～4周。

（2）Ⅱ型肱骨髁上骨折：手法整复矫正肘关节过伸和成角畸形是治疗此型骨折的关键问题，虽然闭合复位后，可用石膏托或支具的过曲位（肘关节屈曲120°）固定维持整复后的位置，但却增加患肢神经血管损伤的及并发急性筋膜间隔综合征的危险，因此骨折闭合复位后最好行经皮克氏针内固定（图1），而后用石膏托外固定于安全体位（肘关节屈曲60°）。

图1 经皮克氏针内固定图像

（3）Ⅲ型肱骨髁上骨折：所有的Ⅲ型肱骨髁上骨折复位经皮克氏针内固定是目前Ⅲ型髁上骨折的标准治疗方法。通常可闭合复位经皮克氏针内固定，但若软组织嵌入不能解剖复位或存在肱动脉损伤者需切开复位（图2）。

图2 肱骨髁上骨折术前术后X线片

肱骨髁上骨折切开复位手术入路有4种：①肘外侧入路（包括前外侧）；②肘内侧入路；③肘内侧、外侧联合入路；④肘后侧入路。

肘外侧入路与内侧入路法都具有损伤组织少、解剖结构简单等优点，内侧切口相对于外侧切口更安全，可防止尺神经损伤。缺点是二者都不能直视切口对侧骨折情况，仅能凭手感复位和固定，对术者的手术技术要求较高。肘后侧入路由于破坏了肱三头肌的完整性，损伤较大，受到较多的争议。肘内侧、外侧联合入路可以弥补不能直视切口对侧骨面的缺点，具备了肘内侧、外侧切口的优点，有利于骨折复位和固定，同时可以减少外侧切口的长度，而且内外侧引流有利于组织肿胀的缓解及消退；但其缺点一是增加手术切口，二是和内侧、外侧切口一样由于受肱三头肌的影响，增加了复位和固定的难度与精确度，并发症的发生率也高于后侧入路。

并发症

肱骨髁上骨折的并发症包括：①神经血管损伤；②急性筋膜间隔综合征；③肘关节僵硬；④骨化性肌炎；⑤缺血性坏死；⑥肘内翻畸形；⑦肘外翻畸形。

总结

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一。近年来，肱骨髁上骨折复位不良引起人们的关注，以往认为肘内翻或肘外翻是肱骨远端骺板生长停止所致，而不认为是复位不良引起。现多数有力的证据支持骨折复位不良是产生肘内翻畸形的重要因素，因此，复位肱骨髁上骨折纠正尺偏移位、水平旋转及恢复肱骨远端高度是关键。

肱骨髁上骨折的治疗方法较多，如手法复位+石膏托外固定、鹰嘴牵引、夹板外固定、切开复位内固定、闭合复位内固定等。过去以手法复位+石膏托外固定治疗为主，其中肘内翻国内报告高达50%。目前Ⅱ型、Ⅲ型髁上骨折将骨折复位后经皮穿针固定，已经成为普遍接受的方法，其具有操作简便、切口小、损伤小、不剥离骨膜、术中基本无出血、操作熟练一般不破坏血供、骨愈合快等优点。

骨折闭合复位后克氏针固定的方式和最佳的数目也存在不同观点。编者的经验是克氏针固定时应彼此呈分岔状，在骨折平面彼此间隔越远越稳定，克氏针不应在骨折平面交叉，否则不能控制旋转且固定不牢靠。采用内侧克氏针固定时应注意避免损伤尺神经。不要在肘关节屈曲位置时穿针，需稍伸直肘关节以使尺神经后移，用拇指触及尺神经并将其推向后方后安全穿克氏针。应用交叉克氏针内固定对于术后功能康复、骨折愈合率、骨折愈合优良率等具有潜在的优势，这有利于术后早期康复。

来源：骨科医师查房手册

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